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温岭市基本医疗保险参保人员信息登记表
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| 单位：温岭市新世纪人才开发有限公司 |
IC卡号码 |
| 姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民族 |
汉 |
照片 |
| 养老证号码 |
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参工时间 |
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| 身份证号码 |
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| 用工性质 |
企业 |
| 公务员医疗补助 |
无 |
企业补充医疗保险 |
无 |
参保时间 |
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| 人员分类 |
在职 |
| 参保人地址 |
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电话 |
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| 参保人 |
参保单位意见 |
社会保险经办机构意见 |
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| 签字（盖章）： |
签字（盖章）： |
经办人： （盖章） |
| 年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
| 粘贴本人身份证复印件 |
参保人手指印（右食指） |
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附 件：医疗保险登记表 下载：200904081506059497.xls