我市城乡居民医保“购买”商业服务试水半年 有效实现基金节源和服务提质
为缓解医疗基金承受压力，增强医疗意外伤害的调查力量，今年1月份开始，我局在台州市范围内率先探索意外伤害服务外包合作工作，和3家保险公司开展意外伤害服务外包深度合作。半年以来，有效实现了基金节源和服务提质。
开展外包合作后，商业保险公司可以根据自身的优势，通过建立柜面调查、抽样调查、疑点调查等“点、线、面”结合的立体事故调查体系和线上（联网）、线下（手工）“双轨制”的报销制度。仅仅一季度，就顺利地为2367起意外伤害事故办理了保险受理与支付，共支付保险待遇1114万余元，比去年同期减少报销96人次，减少基金支出11万余元。到6月份为止，这一“买服务”的方式已顺利地为4931起意外伤害事故办理了保险受理与支付，共支付保险待遇1977.17万元，比去年同期减少报销294人次，减少基金支出64.14万元。
这种模式有效地降低了行政成本，减轻了财政负担，还有效破解了城乡居民基本医疗意外伤害调查取证难的瓶颈，进一步提升了基金使用效益。另外，在实际操作过程中，具有医学专业背景的“保险专员”从患者入院起就跟踪用药诊疗情况，通过“实时监控”和“现场管理”，有效地控制了在病案中故意隐瞒病人伤害原因，挂床住院，串换药品、材料或诊疗项目，过度治疗等行为，减少了医保基金的“跑冒滴漏”，从而能够更好地维护患者权益。（市城乡医保中心 陈松）
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